“电梯吃人”事件调查报告：事故四大原因 申龙电梯负主要责任

　　湖北省荆州市安良百货集团有限公司近日发生电梯“卷人”事故，一名乘梯女士被卷入自动扶梯中死亡。记者29日从荆州市获悉，《湖北安良“7·26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》已经形成，初步认定苏州申龙电梯股份有限公司和湖北安良百货集团有限公司对此次事故应负主要责任，湖北德富机电设备有限公司对此次事故负相关次要责任。

　　其中，申龙电梯股份有限公司存在盖板结构设计不合理、3块盖板尺寸与图纸不符、出厂产品零部件质量把关不严等问题；安良百货集团有限公司存在工作人员报告后未得到有效指令、公司缺少对员工进行应急培训和演练等问题。

　　荆州市“7·26”电梯安全生产事故调查小组介绍，事发后，荆州市质监局根据相关意见，成立了由湖北特检院专家和荆州市质监局有关人员组成的事故技术调查组。

　　事故技术调查组通过现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等方式，基本查清了事故发生的经过、原因，完成了产生问题的责任分析。同时，申龙电梯股份有限公司副总经理、技术总监唐志荣，维保公司湖北德富机电设备有限公司法人代表李志国以及安良百货集团有限公司的电工代表等分别接受了事故技术调查组的询问。

　　调查报告认定事故四大原因

　　直接原因

　　发生事故时，当事人踏在已松动翘起的盖板最末端时，盖板发生翻转，当事人坠入上机房驱动站内防护挡板与梯级回转部分的间隙内。报告认定，事故发生的直接原因为前沿板与盖板之间连接出现松动，导致事故发生。

　　间接原因

　　一是安良百货集团有限公司商场工作人员发现故障后应急处置措施不当，发生事故5分钟前，该商场工作人员发现盖板有松动翘起现象，但未采取停梯等有效应急处置措施。二是安良百货集团有限公司安全生产主体责任未落实到位，事故现场工作人员未能及时关停电梯。

　　主要原因

　　申龙电梯股份有限公司该类型产品涉及的盖板结构设计不合理，容易导致松动和翘起，安全防护措施考虑不足。同时，申龙电梯股份有限公司涉及事故的3块盖板尺寸与图纸不符。有关制造单位对出厂产品零部件质量把关不严，导致产品安装成型后3块盖板间水平活动范围过大。

　　次要原因

　　湖北德富机电设备有限公司质量体系运行不够规范，维保记录填写不全。未填写电梯基本情况和技术参数，有5次记录未经安良百货集团有限公司人员签字确认。