郭凡礼看《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》

　　文/中投顾问

　　近日，国家发改委、卫生部连同人保部共同颁布了《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，《意见》主要包括对药品价格的改革和医疗服务价格的改革两方面，其中明确规定要适当提高医疗服务价格，同时降低药品价格，即“降低药费、提高诊费”，中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》属“新医改”的又一份重要规范性文件，它的出台也使得我国医改中药品和医疗服务价格形成机制得到明确。

　　一、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的主要内容

　　《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》从基本原则上看，药品和医疗服务价格将继续受到国家的管理，不过在一些具体的定价权上有新的突破；从主要任务上来看，《意见》将继续降低一些虚高的药品、医疗器械以及医疗服务的价格，合理提高一些临床必须的低价药品的价格；从具体措施来看，《意见》鼓励医药商业兼并重组，压缩渠道费用，对于创新药和首仿药则给与较高的利润率水平，逐步取消医院对药品的加成率。

　　《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中花了较多篇幅在强调“改革药品价格管理”，特别是第二大段中，从很多角度来阐述这一点，中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，第二大段“改革药品价格管理”可以概括为四个大类：

　　第一类--政府对价格的管理：包括政府调整药品的价格范围、对药品价格实行分级管理以及政府主导价格生产单位自主确定实际价格；

　　第二类--政府制定药品价格的原则：包括以社会平均成本为基础按照通用名称制定统一价格，并综合考虑其他相关因素科学确定药品之间的差比价关系；

　　第三类--政府的鼓励：包括鼓励药品研发创新与基本药物生产供应，并引导仿制药品有序生产和竞争；

　　第四类--政府的控制：包括控制药品流通环节差价率、改革医疗卫生机构药品销售加成政策以及规范药品市场交易价格行为。

　　二、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的主要亮点

　　郭凡礼指出，以上的四大类药品价格管理对于更加科学的确定药品价格，使药品价格更加符合药物经济学标准具有重要的指导作用，此外，此次公布的《意见》亮点频出，包括改革药品和医疗服务价格形成机制应坚持政府调控和市场调节相结合，在强化政府对医药价格监管的同时，充分发挥市场机制作用，而《意见》的出台也对医药行业中的创新企业有利好的影响。

　　而对于《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中具体出现的条款，仍然可以看出一些以前没有的可喜变化，如第6条中“政府制定公布药品指导价格，生产经营单位自主确定实际购销价格”实际上是把以前定的过死的价格灵活变通，一方面是政府制定大的方向，另一方面是具体的经营单位根据实际情况来自主定价；第9条“科学确定药品之间的差比价关系”实际是把药品的定价更加遵循药物经济学，科学的确定药品之间的差比价关系对于限制药品的盲目创新有好处。

　　郭凡礼指出，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》在引导仿制药品有序生产和竞争方面对今后国内首先仿制上市的药品及再仿制的药品价格都做了具体的规定，这虽然在一定程度上增加了产品开发的难度，但这样的价格政策将对竭力遏制产品同质化以及保护首仿药品的积极性方面都有很好的引导作用，而这条政策对于真正有实力的研发型大企业也会产生积极的影响。

　　中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，《意见》在医药价格改革上的总体思路是在全面核定政府管理的药品价格基础上，进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格，并科学制定国家基本药物价格，医药价格改革对药企和医疗机构的影响表现在药企的利润或许会降低，但是从长期来看，如果真的可以降低药价，那药企也会因为价格降低而市场放量增加，这部分的市场放量可以补偿药价降低带来的影响，同时又可以使药品价格降低，出现一个良性循环。

　　三、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的三点困境

　　郭凡礼指出，在《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》中亮点频出的同时，还需要同时看到《意见》中的一些不足以及真正落实起来存在的困境，首先，此次国家发改委公布的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》只是一个大的框架，就像此前卫生部出台的国家基本药物目录一样，只是一个统领性的文件，要真正想把《意见》落在实处，那么后续的配套文件不可或缺，一些相关的细则如具体从哪些价格政策上鼓励创新、原研药和仿制药价格如何规范、药品流通环节的控制如何进行以及怎样落实监督管理等都是必须解决的问题。

　　第二，“降低药费、提高诊费”愿望虽好，但单从字面意思上来看就可以看出是此消彼涨的关系，如果“降低药费”的幅度远远小于“提高诊费”的幅度，那么这项政策出台的意义将大打折扣，退一步说，就算“适当提高医疗服务价格”的幅度是小于“降低药费”的幅度的，那么此项《意见》的可行性又有多高？

　　郭凡礼同时指出，撇开这些因素都不谈，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的本意是“降低药费、提高诊费”，但是如果社会公众与医疗卫生部门进行误读，那么最后的结果有可能是医疗服务价格涨上去了，而药品价格却没有降下来，这对于解决老百姓“看病贵、看病难”的问题上起到了完全相反的作用，面对强大的“以药养医”体制，《意见》的实行会有不小的难度。

　　第三，此次的《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》明确表示要鼓励地方结合公立医院试点改革，而对于公立医院取消药品加成后减少的收入可以通过增设“药事服务费”来进行补偿，而对于“药事服务费”这个说法，如今并没有一个很明晰的界限，医院方面为了弥补放弃“以药养医”失去的损失，很有可能会借助收取“药事服务费”收取更多的费用，“药事服务费”很难做到合情合理的收取也是此次《意见》的一大败笔。

　　郭凡礼指出，对于整个新医改而言，公立医院改革可以说是其中最复杂的部分，一方面，“以药养医”的体制形成已久，并不是一个政策就可以废除，另一方面，公立医院的改革牵涉到太多部门的利益，而对于公立医院通过增设“药事服务费”的措施来补偿因为“零差率”销售而减少的医院部分的收入的做法如果真的能贯彻到位，那增设“药事服务费”岂不是和“降低药费”相互抵消，最后的效果“正负相加，衡等于零”。

　　四、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》的几点意见

　　中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，“提高诊费、降低药价”的医疗价格改革方向是寄希望借助价格的杠杆调节作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，提高产品质量和服务水平，以促进卫生事业和医药产业健康发展，因此我国应该降低药品收入在医院总收入中的构成和占比，由于如今我国医院及医疗机构大多处在“以药养医”的笼罩下，因此切实降低医院经营对于药品收入的依赖性是很重要的一步。。

　　其次，在此次改革药品和医疗服务价格形成机制的同时，我国应逐步实现由社保机构与医生谈判确定医疗服务和药品价格，由于国家对于价格的管理是站在超脱于医疗服务供需双方的角度，因此它的定价难免不能最大限度的反映供需双方的诉求，但是医保机构与医药医生谈判有一个好处就是医保机构要保证医保基金的收支平衡，医生又可以直接牵制价格的构成，这可以使得谈判价格尽可能地接近供求的真实情况。

　　第三，我国应该建立医生和患者之间的互动沟通平台，同时强化医疗质量的监督与管理，监管部门应该公布并保障民众投诉的渠道和平台畅通无阻，通过医疗信息的公开让公众对医疗服务享有充分的知情权、选择权与监督权，这不仅可以确保患者遇到医疗纠纷时能得到及时公正的查处，还能在改进医德医风的同时强化医疗质量的监督与问责，让患者对医务人员的考核享有参与权和评议权。

　　第四，作为国家层面，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》发布之后，发改委、人保部等部门应该尽可能多地与卫生部等医改利益部门做好沟通，以完成相关政策和措施的具体对接，明确各自的职责，谨防衔接不畅的问题出现；另外，在相关的配套文件出台后，各相关部委还应在监督公立医院的执行力方面，做好相应的制度设计完善，以保证《意见》的顺利执行。

　　五、《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》道路正确、实行存难

　　中投顾问医药行业研究员郭凡礼指出，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》意义重大，它会使医药企业进一步分化，由于鼓励医药商业企业的兼并重组，因此大型医药商业企业的发展前景更为看好；由于它鼓励研发，因此对于研发能力较强的医药企业也能享受到政策的利好；由于国家要求降低大型医疗设备的检测费用，因此国内大型医疗设备的生产企业可能将获得医院的青睐；而《意见》中对于中药饮片的又一次被单独提及，使得中药饮片的生产企业也会形成实质性的利好。

　　郭凡礼指出，但是医疗行业本身是一个资源分配极不均衡的行业，而且长期以来形成的“以药养医”体制根深蒂固，在既缺乏透明度又缺乏充分竞争的情况下，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》提出的“提高诊费、降低药价”实行起来难度非同一般，在药价能真正降低的同时，“药事服务费”会不会更高？“以药养医”最后会不会沦为“以诊养医”？还是只是换个名头，一切仍将继续？

　　中投顾问医药行业研究员郭凡礼认为，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》在其内容中提到了“医药分开”的概念以及理出了一条破解“以药养医”的操作思路，总体来看，《意见》在大的方向上道路正确，然而真正实施起来并不容易，如果在具体的实施过程中没有相关后续配套文件的支持或者缺乏严格有效的监督管理，那么解决老百姓“看病贵、看病难”的美好愿望只能化为泡影。

　　中投顾问发布的《2009-2012年中国医药行业投资分析及前景预测报告》指出，《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》属“新医改”的又一份重要规范性文件，它的出台也使得我国医改中药品和医疗服务价格形成机制得到明确，尽管“提高诊费、降低药价”的操作思路存在，但我国“以药养医”的体制并不是一天两天就形成的，如果《意见》落实的不到位，或者缺乏相关配套文件的支持以及有效的监管，那么最后的结果并不乐观。